Verwijsformulier Algemeen

Het onderstaande formulier kunt u gebruiken om uw patiënt naar ons te verwijzen. Op deze wijze kunnen wij de procedure zo snel en efficiënt mogelijk in werking zetten. Graag ontvangen wij naast het electronische formulier een ondertekende print als schriftelijke bevestiging van u. Deze kunt u sturen naar:

IRAS NKAL
Postbus 80178
3508 TD Utrecht

De kosten voor de polikliniek bedragen €950,-. Deze kosten kunnen mogelijk worden verhaald op de werkgever (of verzekeraar) van de patiënt.

Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
Indien gegevens niet bekend of niet van toepassing zijn, dient u een "-" of "nvt" in te vullen.


Informatie Verwijzer:
Uw Naam
Uw Adres
Uw Postcode
Uw Woonplaats
Uw Telefoonnummer:
Uw E-mail adres:
Uw Functie:
Uw Werkgever
 
Informatie Patiënt:
Naam Patiënt
Geboortedatum Patiënt
Geslacht Patiënt Man Vrouw
Adres Patiënt
Postcode Patiënt
Woonplaats Patiënt
Telefoonnummer Patiënt:
Functie Patiënt:
Werkgever Patiënt:
 
Verwijs Informatie
Naam Bedrijfsarts (indien anders dan verwijzer):
Telefoonnummer Bedrijfsarts:
Vraagstelling:
Relevante blootstellingen thuis en op de werkplek:
Ik ga akkoord met de kosten van €950,- Ja Nee
VERWIJSFORMULIEREN




INFORMATIE
    * Algemeen Polikliniek
 

INSTRUMENTEN
    * Anamneseformulier (PDF)