Polikliniek verwijsformulier

Het onderstaande formulier kunt u gebruiken om uw patiënt naar ons te verwijzen. Op deze wijze kunnen wij de procedure zo snel en efficiënt mogelijk in werking zetten. Als u hier de voorkeur aan geeft is een schriftelijke verwijzing ook mogelijk. Deze kunt u sturen naar:

IRAS NKAL
T.a.v. Mevrouw N. Verheijen of Mevrouw R. van Snippenburg
Postbus 80178
3508 TD Utrecht

De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van medische zorg voor werknemers die binnen de verwijsfunctie van de bedrijfsarts, huisarts en medisch specialist worden gezien volgens het DBC (diagnose behandeling combinatie)/DOT tarief. De passantentarieven kunt u in onderstaande tabel vinden.

Tevens vragen wij een vergoeding van € 1.600,- (tarief per 1 januari 2024). Deze kosten zijn voor rekening van de werkgever, maar deze is hiervoor mogelijk verzekerd. Onder aan het verwijsformulier kunt u aangeven hiermee akkoord te gaan.

Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. Indien gegevens niet bekend of niet van toepassing zijn, dient u een "-" of "nvt" in te vullen.